Emma

“Today is only one day in all the days that will ever be. But what will happen in all the other days that ever come can depend on what you do today.”

My name is Jan, and together with my wife Anna, we have two daughters, Emma and Ella. We live in a small village just outside of Prague. Let me tell you a story about the older of our two ‘wolfpack’ pups: Emma. (Our surname translates into English as ‘Little Wolf’ or ‘Wolfie’)

DELIVERY
During the pregnancy we did not expect that something could be wrong with Emma, our first daughter. The only thing that was slightly odd was the breech position (bottom first) but it was not something to worry about, the doctors said.

After the C section Emma had a pretty bad Apgar score: 2-6-9 and they needed to help her to breathe. Through a glass door I was watching the doctors helping Emma in the room they took her straight after the birth. After that the paediatrician told me that the beginning was rough but the rising tendency of the Apgar score is a good sign.

Then I drove home to pick up some things I had left there as we had been leaving in a hurry. When I arrived 2 hours later, they told me that they transferred Emma to an ICU. She stopped breathing twice because of the receding tongue root so they put an airway to her nose to prevent this from happening and also they wanted to run more tests. In the evening I remember them telling me that it looked like a Pierre Robin syndrome which is a rare condition (well only 1 in 10 000 people which is pretty common when compared with the 1 champ in 75 000 000 people :D, and it was not Pierre Robin as we found out later)

The next day neurologists found out that Emma lacked the swallowing reflex as well as the rooting reflex and had hypomimia (no facial expression). She also could not move her lower jaw.

ICU STAY
The next 3 months Emma spent at the ICU. She failed to thrive. She had to be fed through a nasogastric tube (a thin tube from nose to stomach), she eventually got a PEG-J. It got better then. She also had a few episodes of breathing difficulties when she got really upset or irritated the condition called the paradoxical vocal cord movement kicked in and prevented her from breathing properly as the vocal cords got shut when she wanted to breathe in. This resulted in the tracheostomy cannula.

After some time spent at the ICU in the biggest and one of the best hospitals in the country with some of the best doctors our country can offer, we realised they were not on top of it. This was rather shocking to me, but it is, I guess, usual that most doctors can help you with a common disease with common symptoms (when the symptoms are not that common it is trickier). Only the good doctors could help you with rare diseases with common symptoms and only the best ones can deal with rare diseases and uncommon symptoms. Champ1 is extremely rare, and our daughter has some overlapping symptoms with the average champ but also has some unique ones too. Therefore, nobody knew what was happening to Emma.
Actually, still nobody has a clue.

Some doctors we met lacked people skills. One, for example, told us out of the blue without any further explanation that Emma had quadriplegia meaning she would never roll over etc.

At the hospital they taught us how to do Vojta therapy. They corrected every position so by the time when we finally got home we were pretty good at it (Vojta therapy is a huge thing in the Czech Republic, mainly because Vojta was Czech) . We did Vojta therapy 3 times a day without skipping a single time until Emma was 14 months old. I believe it had a great effect because she was able to roll over at 5 months.

Besides working hard at home and at the therapy at our “alma mater (the hospital where Emma was born)” once a week we did not do anything extra until Emma was approximately a year and a half.

THERAPY AND PROGRESS
Then we started some private occupational therapies and what really worked was an intensive therapy in December 2022 when she was 2 years and 5 months old. When she finished the therapy, she was less hypotonic, could stand better, could walk while holding hands and we believed she could walk independently in a few months which she did.

Last ten months we have tried to go to occupational therapy with sensory integration elements twice a week, mainly focusing on fine motor skills. Also, once a week Emma has been visiting a regular occupational therapy working mainly on walking and overall body posture. We have gradually managed to reduce hypotonia. She also completed two more intensive therapies and one intensive hippotherapy (horseback riding).

Emma still cannot swallow or produce any sounds, but we try to work at it as well with a logopaedist.

GENETIC DISCOVERY
They ran every possible test they could think of, and everything turned out negative. They concluded it must be genetic. Eventually we got confirmed a MISSENSE mutation in a little-known gene CHAMP1. It was actually pretty funny; I remember the geneticist pronouncing CHAMP1 in a French way. “Is Emma sociable”, he asked. “Because I read a paper where all the kids were sociable.”

So, we started googling some more information about CHAMP1 as well, the first thing I found was an article about a Scottish teenager Calum. Joining our Facebook group was such a relief as we saw so many other parents motivated to make the life of their children easier and better (the goal of every parent). Parents that have already started to push the research in the direction to sort the syndrome all together. Parents that were able to organise 2 conferences already out of which one we were privileged to attend.

EMMA’S MISSENSE MUTATION
See the exact mutation with its description below. The important thing is that the missense mutations are rare. The other types such as truncating, frameshift or deletion are way more common within the CHAMP1 community.

I thought about a way of explaining relatives and friends the missense mutation and I came up with this:
We can think of the CHAMP1 gene as an instruction manual from IKEA for assembling complex furniture with 812 parts, where each of these parts represents one of 20 different amino acids. In Emma’s case, it’s as if during assembly, one of these amino acids was accidentally replaced with another. The furniture can still be built, but it won’t work correctly. Similarly, in Emma’s case, the CHAMP1 protein won’t function as it should due to that one small change. In scientific terms, such a mutation is called a missense mutation.

Copy-pasting from the genetic report they found this: De novo missense mutation in the CHAMP1 gene.
Change: CHAMP1:c.1642C>T,p.(Arg548Cys),rs1485160361

We had to look up what it all meant, of course.

“De novo” means newly occurring, not inherited from parents.

Mutation: c.1642C>T
This notation describes a specific change in the nucleotide sequence of a gene.
“c” indicates that it’s a mutation at the nucleotide (DNA) level.
“1642” represents the position in the nucleotide sequence where the change occurred.
“C” represents the original nucleotide at this position.
“T” represents the new nucleotide that appeared due to the mutation.

Protein change: p.(Arg548Cys)
This part of the description tells us what change occurred at the amino acid level in the protein encoded by the CHAMP1 gene.
“p.” stands for protein change.
“Arg548” denotes the original amino acid at position 548 in the protein, which was arginine (Arg).
“Cys” denotes the new amino acid that replaced the original one, which is cysteine (Cys).

„Dnešek je jen jeden den ze všech dnů, které kdy budou. Ale to, co se stane ve všech ostatních dnech, které přijdou, může záviset na tom, co uděláte právě dnes.”

Jmenuji se Jan a společně s mou ženou Annou máme dvě dcery, Emmu a Ellu. Bydlíme v malé vesnici nedaleko Prahy. Dovolte mi vyprávět příběh o starší z našich dvou ‘vlčích mláďat’: Emmě.

POROD
Během těhotenství s Emmou jsme nepředpokládali, že by mohlo být cokoliv špatně. Jediné, co vzbuzovalo mírnou pozornost, byla její obrácená poloha, ale doktoři ale doktoři nás ujišťovali, že není důvod k obavám.

Po císařském řezu měla Emma nepříznivé Apgar skóre: 2-6-9, a bylo nutné jí pomoci s dýcháním. Stál jsem za skleněnými dveřmi, očima přilepenými k onomu sklu, přes které jsem sledoval lékaře, jak se snaží pomoci Emmě v místnosti, kam ji ihned po narození odnesli. Později mi pediatr sdělil, že ačkoli byly začátky obtížné, vzestupný trend Apgar skóre byl povzbudivým znamením.

Pak jsem jel domů pro několik věcí, které jsem tam nechal, protože jsme odcházeli ve spěchu. Když jsem se vrátil po dvou hodinách, bylo mi sděleno, že Emmu převezli na jednotku intenzivní péče. Dvakrát přestala dýchat kvůli ustupujícímu kořeni jazyka, a tak jí zavedli takvou trubičku do nosu (říká se jí airway), aby se tomu zabránilo, a také chtěli provést další testy. Večer si vzpomínám, jak mi řekli, že její stav může odpovídat Pierre Robinovu syndromu, což je vzácné onemocnění s výskytem jednoho případu na deset tisíc lidí. . Nicméně jsme později zjistili, že to Pierre Robinův syndrom nebyl.  Navíc ve srovnání s CHAMP1 který se objeví u jednoho ze 75 milionů lidí je Pierre Robin poměrně běžná záležitost.

Následující den neurologové objevili, že Emmě chybí jak polykací, tak hledací reflex a že trpí hypomimií – nedokázala vyjádřit žádné emoce ve svém obličeji. Navíc nemohla pohybovat spodní čelistí,

JIRP, JIP A JIM PODOBNÉ
Následující tři měsíce strávila Emma na jednotce intenzivní péče. Její vývoj nebyl podle očekávání. Musela být krmena nasogastrickou sondou, tenkou trubičkou vedoucí z nosu do žaludku, a nakonec dostala PEG-J. Poté se její stav začal zlepšovat. Měla také několik epizod dýchacích obtíží, když se opravdu rozčílila nebo byla podrážděná, a došlo k paradoxnímu pohybu hlasivek, což zabraňovalo správnému dýchání, protože hlasivky se zavíraly, když se snažila nadechnout. To vedlo k nutnosti zavedení tracheostomické kanyly.

Po určité době strávené na jednotce intenzivní péče v jedné z největších a nejlepších nemocnic v zemi, kde pracovali někteří z nejlepších lékařů, které naše země může nabídnout, jsme si uvědomili, že ani oni nejsou schopni plně porozumět Emmě. Toto zjištění mě hluboce šokovalo, ale zdá se, že je obvyklé, že většina lékařů dokáže pomoci s běžnými nemocemi a jejich běžnými symptomy (když jsou symptomy méně běžné, situace je složitější). Pouze dobří lékaři dokáží pomoci s vzácnými nemocemi, které se projevují běžnými symptomy, a jen ti nejlepší se umí vypořádat s vzácnými nemocemi a neobvyklými symptomy. Champ1 je extrémně vzácná nemoc a naše dcera má některé symptomy, které se shodují s průměrným případem této nemoci, ale také některé jedinečné. Proto nikdo nevěděl, co se s Emmou děje. Vlastně ani nyní nikdo nemá přesnou představu.

Někteří lékaři, se kterými jsme se setkali, postrádali schopnost lidského přístupu. Jeden z nich nám například bez jakýchkoli dalších vysvětlení nečekaně sdělil, že Emma trpí kvadruplegií, což znamená, že nikdy nebude schopna se převalit nebo provádět podobné pohyby. 

V nemocnici nás naučili, jak provádět Vojtovu terapii. Opravovali každou naši polohu, takže když jsme se konečně dostali domů, byli jsme v tom už poměrně dobří (Vojtova terapie je v České republice velmi rozšířená, hlavně proto, že Vojta byl Čech). Vojtovu terapii jsme prováděli třikrát denně a nevynechali jsme ani jedinkrát, až do doby, kdy Emmě bylo 14 měsíců. Věřím, že to mělo velký vliv, protože se jí například podařilo převalit ve věku pěti měsíců.

Kromě tvrdé práce doma a terapie v naší „alma mater“ (nemocnici, kde se Emma narodila), kterou jsme navštěvovali jednou týdně, jsme až do doby, kdy Emmě bylo přibližně rok a půl, nepodnikali žádné další mimořádné kroky.

TERAPIE A POKROKY
Poté jsme začali s několika soukromými rehabilitačními klinikami a co se skutečně osvědčilo, byla intenzivní terapie v prosinci 2022, kdy Emmě bylo 2 roky a 5 měsíců. Po dokončení terapie byla méně hypotonická, lépe stála, dokázala chodit, držíce se za ruce, a věřili jsme, že brzy bude schopna chodit samostatně, což se také stalo.

Posledních deset měsíců jsme se snažili chodit na ergoterapii s prvky senzorické integrace dvakrát týdně, zaměřujíc se především na jemnou motoriku. Také jednou týdně Emma navštěvovala běžnou fyzioterapii terapii zaměřenou hlavně na chůzi a celkové držení těla. Postupně se nám podařilo snížit hypotonii. Absolvovala také dvě další intenzivní terapie a jednu intenzivní hipoterapii (jízdu na koni).

Emma stále nemůže polykat ani vydávat zvuky, ale i na tom pracujeme s logopedem.

GENETICKÉ ROZUZLENÍ
Provedli všechny možné testy, na které si dokázali vzpomenout, ale všechny měly negativní výsledek. Dospěli k závěru, že to musí být genetické. Nakonec nám byla potvrzena MISSENSE mutace v málo známém genu CHAMP1. Bylo to docela zábavné; pamatuji si, jak genetik vyslovoval CHAMP1 francouzským způsobem. Zeptal se: „Je Emma společenská? Protože jsem četl studii, ve které byly všechny děti s touto mutací společenské.“

Tak jsme začali hledat na internetu více informací o genu CHAMP1. První, co jsem našel, byl článek o skotském teenagerovi Calumovi. Připojení do naší Facebookové skupiny bylo takovou úlevou, protože jsme tam viděli mnoho dalších rodičů, kteří byli motivováni zlepšit život svých dětí (což je cíl každého rodiče). Rodiče, kteří již začali tlačit na výzkum, aby se podařilo lépe pochopit celý syndrom. Rodiče, kteří dokázali zorganizovat již dvě konference, z nichž jedné jsme měli tu čest se zúčastnit.

EMMINA MISSENSE MUTACE
Podrobnosti o přesné mutaci naleznete níže. Důležité je, že mutace typu missense jsou velice vzácné. Ostatní typy mutací, jako jsou truncating, frameshift nebo deletion, jsou v komunitě lidí s mutací CHAMP1 mnohem běžnější.

Přemýšlel jsem, jak přátelům a příbuzným vysvětlit, co to missense mutace je, a napadlo mě toto srovnání: Gen CHAMP1 si můžeme představit jako návod od IKEI na složení složitého nábytku se 812 částmi, přičemž každá z těchto částí představuje jednu z 20 různých aminokyselin. V případě Emmy je to, jako by při montáži byla jedna z těchto aminokyselin omylem nahrazena jinou. Nábytek stále může být postaven, ale nebude fungovat správně. Stejně tak u Emmy nebude protein CHAMP1 fungovat tak, jak by měl. Kvůli té jedné malé změně. 

Z genetické zprávy, kterou jsme obdrželi, vykopírovávám: 
De novo missense mutace v genu CHAMP1. Změna: CHAMP1:c.1642C>T, p.(Arg548Cys), rs1485160361.
Samozřejmě jsme museli zjistit, co to všechno znamená.
Výraz “de novo” znamená, že mutace je nově vzniklá, nikoli zděděná od rodičů.
Mutace: c.1642C>T
Toto označení popisuje konkrétní změnu v nukleotidové sekvenci genu.
“c” znamená, že se jedná o mutaci na úrovni nukleotidů (DNA).
“1642” označuje pozici, na které došlo ke změně v nukleotidové sekvenci.
“C” reprezentuje původní nukleotid, který byl v této pozici.
“T” reprezentuje nový nukleotid, který se objevil díky mutaci.

Proteinová změna: p.(Arg548Cys)
Tato část popisu udává, jaká změna nastala na úrovni aminokyselin v proteinu zakódovaném genem CHAMP1.
“p.” znamená proteinovou změnu.
“Arg548” označuje původní aminokyselinu na pozici 548 v proteinu, která byla argininem (Arg).
“Cys” označuje novou aminokyselinu, která nahradila původní aminokyselinu, a to cystein (Cys).